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Avaliação de 26 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de patologia discal da coluna vertebral, no período de marco a novembro de 2006, no serviço de cirurgia de coluna do Hospital Bandeirantes- SP-SP
Tipo: NEUROCIRURGIA
RESPONSÁVEL TÉCNICO: Dr. Newton Paes: Neurocirurgião Chefe de Equipe Cirurgia de Coluna – Hospital Bandeirantes- SP

INTRODUÇÃO
As cirurgias da coluna vertebral nas ultimas duas décadas apresentaram grande evolução, quer no diagnóstico por imagem quer pelo melhor entendimento da dinâmica da coluna vertebral com conceitos de estabilidade, alem da melhora sensível dos implantes utilizados na cirurgia da coluna vertebral. No entanto, a efetividade do uso de implantes é conseguida quando se obtém a fusão óssea do segmento operado. Entende-se por artrodese cirúrgica a formação de pontes ósseas que produzem imobilização de determinado segmento, com conseqüente perda da mobilidade segmentar. Deformidades, má formações, tumores e mais frequentemente doenças degenerativas, podem, dependendo de sua evolução determinar a atuação cirúrgica onde haja necessidade de artrodese de um ou mais níveis com o intuito de promover a estabilidade do segmento afetado. Vários autores, através de diferentes métodos, definiram o que seria instabilidade da coluna, quer do ponto de vista radiológico, quer do ponto de vista funcional.
O conceito de White e Panjabi, abaixo citado, resume do ponto de vista fisiológico o conceito de instabilidade, que na verdade é o conflito continente / conteúdo causado pela hipermobilidade de determinado segmento causando estreitamento funcional por redução de diâmetros do canal raquídio. Assim, a instabilidade reflete a incapacidade funcional dinâmica das estruturas nervosas contidas em seu interior.
Instabilidade clínica é a perda da capacidade da coluna de, em condições fisiológicas, manter a relação anatômica entre as vértebras, não, permitindo lesão ou irritação á medula espinhal e raízes, e, alem disso, não desenvolver deformidades ou dor incapacitante devido á alterações estruturais. (White e Panjabi) Na ultima década, vários autores, discutirem a validade e os benefícios da fusão da coluna, e apresentam alternativas de fixações que permitem algum nível de mobilidade. Tais procedimentos cirúrgicos, denominados fixação dinâmica apresentam alternativas que podem aproximar-se da fisiologia mecânica da coluna vertebral por permitir alguma movimentação do segmento operado, no entanto, os procedimentos de fusão segmentar da coluna através da artrodese, mantêm seu espaço no arsenal terapêutico. O objetivo do presente texto é apenas avaliar a efetividade da obtenção de artrodese com o uso de cerâmica fosfocálcica HAP-91 e não a discussão das vantagens ou desvantagem da fusão ante as novas técnicas de estabilização dinâmica da coluna vertebral.

MATERIAL E MÉTODOS
Foram analisados os resultados referentes à obtenção ou não de fusão em um total de 26 casos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de patologia discal da coluna vertebral, no período de marco a novembro de 2006, no serviço de cirurgia de coluna do Hospital Bandeirantes.
Todos os pacientes apresentaram quadro radiológico evidenciando compressão radicular / medular, resistente a tratamento conservador por mais de 08 semanas, sendo todos os pacientes virgens de tratamento cirúrgico anterior.
Tendo o objetivo de avaliar a eficácia da cerâmica fosfocálcica HAP-91 na fusão, reduziram-se as variáveis com a seleção de pacientes portadores apenas de doenças discais aonde nenhum paciente da série era fumante ou apresentava osteoporose, doença óssea, neoplasia, desnutrição obesidade ou anemias. Nenhum paciente fazia uso crônico de corticosteróide ou esteve submetido a tratamento quimioterápico.
Estudou-se 07 casos de patologia cervical e 19 casos de patologia lombar. A idade dos pacientes variou de 21 a 56 anos com idade
média de 39 anos. As patologias cervicais sempre foram utilizadas o mesmo tipo de prótese e sempre com acesso cirúrgico por via anterior
utilizando-se 3cc de cerâmica fosfocálcica HAP-91 por segmento operado (figuras 1 e 2).
As patologias lombares foram tratadas com laminectomia e fixação por parafusos pediculares em todos os casos, com utilizados 12cc de cerâmica fosfocálcica HAP-91. (figura 3).
A técnica antes da colocação da cerâmica fosfocálcica HAP-91 objetivando a formação de artrodese óssea seguiu a técnica cirúrgica clássica de escarrificação óssea previa a adição do material e após a realização de fixação com próteses de titânio. Todos os
pacientes foram analisados por radiologista independente e na analise das radiografias de raios-x simples da região operada, a
única questão a ser respondida era se havia ou não evidencia radiológica de fusão com artrodese. A avaliação radiológica no controle de 06 meses após o procedimento cirúrgico,evidenciou fusão óssea em 19 dos 26 pacientes estudados perfazendo uma média de 73%, o que esta de acordo com a literatura.

Discussão
As técnicas de fusão na cirurgia da coluna possuem como padrão de excelência a utilização de enxerto ósseo do próprio paciente como a melhor alternativa para a produção de artrodese. No entanto, a retirada de enxerto ósseo implica em ampliação do tempo de cirurgia, uma vez que o sítio de retirada do enxerto constitui outro campo cirúrgico. Frequentemente o paciente refere dor no local de retirada do enxerto, muitas vezes com desconforto álgico superior e mais duradouro do que o sítio da cirurgia principal.
Deve-se ainda ter em conta que o enxerto ósseo retirado do paciente resulta em osso cuja qualidade esta na dependência dos fatores
biológicos do próprio paciente fumante, portadores de osteoporose, doença óssea, desnutridos, obesos, anêmicos, usuários crônicos de
corticosteróide apresentam arcabouço ósseos de má qualidade e o enxerto retirado destes pacientes é de qualidade discutível quando o
objetivo é a fusão óssea segmentar da coluna.
As dificuldades acima exposta levaram a buscas de materiais alternativos quer pudessem estimular a cascata fisiológica de estimulo de células mesenquimais que proporcionassem níveis adequados e uniformes de artrodese.
Atualmente existem vários elementos como BMP, sais de cálcio, concentrado de plaquetas, entre outros que objetivam o mesmo fim.
A análise dos resultados obtidos, na presente série mostrou que o uso de cerâmica fosfocálcica HAP-91, em período pós-operatório
de 06 meses apresentou eficiência superior a 70% dos casos estudados, alem de possuir baixo custo e grande facilidade de utilização. Não foram observados clinicamente efeitos adversos e o padrão de fusão foi uniforme nos pacientes que obtiveram a fusão.

Conclusão
A cerâmica fosfocálcica HAP-91 mostrou em estudopreliminar ser material efetivo na produção de fusão óssea nas cirurgias de coluna utilizadas com instrumentação, sendo alternativa bastante válida neste tipo de procedimento cirúrgico.

 

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